Qu’est-ce que la santé mentale et quelles sont les principales pathologies mentales qui touche la population ?

Catherine Heurteaux : Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la santé mentale est un “état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive, et d’être en mesure d’apporter une contribution à la communauté”. La santé mentale est de ce fait un continuum complexe qui va d’un état optimal de bien-être à des états invalidants très douloureux notamment sur le plan émotionnel. À l’échelle mondiale, près d’une personne sur six présente un trouble psychique. Cela représente 15 millions de personnes en France. Les pathologies psychiatriques et de santé mentale sont ainsi les premières en fréquence, devant les cancers et les maladies cardiovasculaires. Elles sont aussi la première cause d’invalidité et le deuxième motif d’arrêt de travail avec une prévalence générale qui varie avec le sexe et l’âge. Schizophrénie, bipolarité, autisme, addictions, dépressions, troubles obsessionnels compulsifs, troubles anxieux, troubles des conduites alimentaires (anorexie mentale, boulimie) : toutes ces pathologies relèvent à des degrés différents de la santé mentale. Toutes ne requièrent pas les mêmes soins ni le même suivi mais génèrent une stigmatisation envers le malade, l’excluant de la société. Quant à l’incidence des différentes affections psychiatriques, elle est variable. La dépression affecte 12,5 millions de Français chaque année. Les troubles bipolaires concernent entre 650 000 et 1 650 000 personnes en France ; la schizophrénie et les troubles du spectre autistique près de 600 000 personnes. Le suicide touche des individus dans tous les pays, tous les contextes, et à tous les âges. C’est l’une des premières causes de décès chez les jeunes. Enfin, les personnes souffrant de troubles psychiques sévères meurent en moyenne 10 à 20 ans plus tôt que la population générale.

La pandémie du Covid-19 et les confinements successifs ont eu de nombreux effets délétères sur la santé mentale des populations. Quels sont, plus généralement, les facteurs susceptibles de l’impacter ?

C. H. : Ces facteurs sont multiples. Ils peuvent être socio-économiques – la précarité, le mal logement, les difficultés financières ; familiaux, lors d’un deuil, d’une séparation ou d’un divorce ; environnementaux – l’exposition aux bruits, la pollution ; professionnels lorsque les conditions de travail sont difficiles, ou à l’école dans le cas de problèmes de harcèlement. D’autres facteurs sont aussi en cause comme le facteur isolement – jeux vidéo, tv, personnes âgées, télétravail -, les facteurs favorisant la psychose par la consommation de drogues et de psychotropes, l’exclusion, la sédentarité, et plus récemment, effectivement, le COVID. La pandémie du COVID a eu de nombreuses répercussions, et notamment déclenché une crise sanitaire mondiale en alimentant un stress à court et à long terme préjudiciable à la santé mentale de millions de personnes. De fait, depuis mars 2020, la prévalence des troubles mentaux a doublé en France ; les troubles anxieux et dépressifs ont, eux, augmenté de plus de 25 % pendant la première année de pandémie. En parallèle, les services de santé mentale ont été gravement perturbés et le déficit de traitement des troubles psychiques s’est aggravé.

Cette année, le thème de la journée mondiale de la Santé Mentale est : « La santé mentale est un droit humain universel ». Selon vous, pourquoi doit-elle être considérée comme un droit universel ?

C. H. : Elle constitue un droit humain fondamental. Jouir de sa santé mentale, c’est être capable de créer des liens, d’agir, d’être autonome et de s’épanouir. Les risques pour la santé mentale existent dans la société à différentes échelles : des risques locaux, à l’échelle des individus, des familles et des communautés ; des risques mondiaux aussi, à l’échelle des populations entières, qui peuvent ralentir les progrès de toute l’humanité vers un mieux-être : l’accentuation des inégalités sociales, les récessions économiques, la polarisation sociale, les violences, les urgences de santé publique, les guerres et conflits internationaux, les urgences humanitaires, les déplacements forcés à grande échelle, ou encore l’aggravation de la crise climatique. La santé mentale est un véritable enjeu de santé publique et doit être une priorité de la gouvernance des pays. L’objectif à avoir est d’améliorer le bien-être de la population, lutter contre la discrimination – qui joue un rôle retardateur dans le diagnostic, son acceptation et la prise en charge – envers les patients, les stéréotypes, la stigmatisation ou l’exclusion sociale, et in fine diminuer la morbidité et la mortalité associées aux troubles mentaux. Les premiers signes des maladies mentales les plus sévères apparaissent entre 15 et 25 ans, d’où l’importance de la recherche, de la prévention et de la déstigmatisation.

Justement, la psychiatrie est souvent présentée comme le parent pauvre de la médecine. Aujourd’hui, est-t-elle en crise ?

C. H. : Effectivement. Les besoins en santé mentale sont importants mais les réponses restent insuffisantes et inadaptées. Dans tous les pays du monde, la prévalence des problèmes de santé mentale est très élevée et leurs conséquences économiques sont considérables : outre l’impact sur le bien-être de ces personnes, ils engendrent un coût total supérieur à 600 milliards d’euros, soit plus de 4 % du PIB dans les 28 pays de l’Union Européenne. Le financement de la psychiatrie pose ainsi question. Elle représente le premier poste de dépenses de l’Assurance Maladie en France, 120 milliards d’euros dont 23.4 milliards d’euros pour la seule prise en charge des psychotropes, et la demande de soins augmente chaque année de 5 %. Dans notre pays, la psychiatrie est un secteur en grande pénurie de professionnels de santé : on ne compte que 16 000 psychiatres, et leur nombre dans les établissements publics a baissé de 10 % ces dernières années. Une autre problématique concerne les infirmiers psychiatriques, dont la spécialité et la formation ont disparu, entraînant une perte de savoir-faire et une formation sur le tas non reconnue et non rémunérée. L’organisation et l’offre de soins sont aussi très compartimentées. Le manque de place est criant, les délais de prise en charge très longs, les hôpitaux avec une unité de soins spécialisée parfois très éloignés du lieu de vie de la famille. Sur près de 15 millions de personnes concernées par des troubles psychiques, on estime que 40 à 60% sont peu ou pas pris en charge. C’est considérable.

Globalement, ce sont les systèmes de santé mentale du monde entier qui présentent des carences et des déséquilibres importants en termes d’information et de recherche, de gouvernance, de ressources et de services. Moins de 2 % des budgets nationaux alloués aux soins de santé vont à la santé mentale. Près de la moitié de la population mondiale vit dans des pays où l’on compte un psychiatre pour 200 000 personnes. L’offre de médicaments psychotropes est limitée, surtout dans les pays pauvres. Globalement, dans beaucoup d’endroits, on constate une absence de services de santé mentale officiels quand ils ne sont pas inabordables, et plusieurs facteurs peuvent empêcher les personnes vivant avec un trouble psychique de chercher de l’aide : piètre qualité des services, connaissance très médiocre de la santé mentale, stigmatisation, discrimination…

Le tableau paraît sombre. Toutefois, avec le développement de nouveaux outils et de nouvelles technologies d’imagerie, la recherche a avancé ces dernières années sur la compréhension des maladies mentales.

C. H. : Tout à fait. Aujourd’hui, les recherches se concentrent principalement sur les troubles bipolaires, les dépressions résistantes, les schizophrénies et les troubles du spectre de l’autisme. De récentes découvertes apportent une meilleure compréhension des causes des maladies psychiatriques. Elles sont, pour la grande majorité, la conséquence d’un terrain biologique et/ou génétique les favorisant, combiné à des facteurs environnementaux, dits épigénétiques, déclenchants. De fait, les maladies mentales ne sont pas “qu’un problème de cerveau”. La prise de conscience des liens entre dérèglement des systèmes immunitaire et inflammatoire et troubles psychiatriques majeurs, par exemple, fait partie des grandes avancées de la dernière décennie. L’immuno-psychiatrie est devenue une piste de recherche très sérieuse. Il a été mis en évidence le fait que chez 20 % des patients souffrant de schizophrénie, on retrouve des auto-anticorps perturbant le fonctionnement de certains récepteurs neuronaux. Le rôle du microbiote est également de plus en plus étudié, dans le cas de l’autisme particulièrement.

Avec des avancées importantes dans les techniques de neuroimagerie, en particulier de l’IRM morphologique et fonctionnelle, on peut désormais identifier des marqueurs biologiques et cliniques caractéristiques. Ces marqueurs sont génétiques, moléculaires, chronobiologiques, cognitifs, électrophysiologiques de sous-groupes homogènes de patients. L’identification de ces marqueurs de neuro-imagerie et de neuro-inflammation a permis des avancées importantes dans la compréhension des maladies psychiatriques. On se dirige ainsi de plus en plus vers une médecine personnalisée de précision en psychiatrie avec l’objectif de soigner de manière ciblée ces sous-groupes. De nouvelles modalités de prise en charge des patients sont aussi développées grâce à de nombreuses innovations, notamment numériques, comme le développement d’outils IA et d’algorithmes, les thérapies digitales ou Digital Therapeutics. Il y a un véritable enjeu en ce qui concerne les traitements par antidépresseurs qui ne sont efficaces qu’après plusieurs semaines de traitement et pour un tiers des patients seulement. L’administration de kétamine, sous forme de spray notamment, chez les patients qui souffrent de dépression résistante connaît un vrai engouement ces dernières années. Mais elle provoque de lourds effets secondaires, il faut donc rester prudent. En 2019, près de 140 traitements étaient en cours de développement dans le champ de la psychiatrie : 40 dans la dépression ; 38 dans la schizophrénie ; 18 dans l’anxiété ; 17 dans les troubles de déficit de l’attention ; 11 dans les troubles bipolaires ; 27 dans l’addiction et 9 dans les autres troubles psychiatriques. De nouvelles formes de thérapies apparaissent aussi comme l’hypnose, et le coaching avec les plateformes d’écoute, qui ont un vrai effet sur la réduction du stress et de l’anxiété.

Quels sont les principaux défis pour la recherche et comment améliorer la prise en charge des patients ?

C. H. : Ces dernières années, nombre de pays ont défini, actualisé et renforcé leurs politiques ou leurs plans dans le domaine de la santé mentale. En 2013 les états membres de l’OMS ont adopté « le plan d’action global pour la santé mentale 2013-2020 », le but étant d’améliorer la santé mentale par le renforcement du leadership et de la gouvernance, les soins à assise communautaire, la promotion, la prévention, ainsi que les systèmes d’information et la recherche. Mais les progrès ont été lents. Dans la majeure partie du monde, la conception des soins de santé mentale évolue très peu. Il faut aussi faire face à une baisse de l’attractivité de tous les métiers liés à la psychiatrie : médecins, infirmiers, chercheurs et entrepreneurs. Et depuis plusieurs années, l’industrie pharmaceutique s’est, elle aussi, désengagée de la santé mentale. Trois types d’engagement, politique, institutionnel et budgétaire sont désormais nécessaires pour promouvoir l’action en faveur de la santé mentale. Il faut permettre des financements appropriés, augmenter le nombre des personnels compétents et motivés, étoffer les effectifs de spécialistes dans ce domaine, renforcer les compétences en psychiatrie d’autres professionnels et personnes chargés des soins, permettre aux agents de santé primaires et aux acteurs sociaux d’acquérir de nouveaux savoir-faire pour repérer les problèmes de santé mentale et assurer un suivi. Le développement des technologies numériques est aussi nécessaire pour informer et sensibiliser le public. En termes de prévention, il est important d’identifier les déterminants individuels, sociaux et structurels de la santé mentale, et d’agir pour limiter les risques, accroître la résilience et créer des environnements favorables à une bonne santé mentale.

La réorganisation des services concernés est cruciale. La prise en charge des troubles psychiques sévères en hôpital psychiatrique doit être réduite au profit de services de santé mentale communautaires. Cela passe par le développement de plateformes téléphoniques de veille, de structures associatives avec ou sans hébergement, par le développement de maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), de conseils locaux de santé mentale (CLSM), et de structures médico-sociales. Dans le même temps, la prise en charge de pathologies courantes comme la dépression et l’anxiété doit être développée à plus grande échelle. Les services de pairs-aidants sont un soutien psychologique en créant des possibilités d’interactions sociales. Par exemple, avec l’approche LIVE LIFE, la prévention du suicide est une priorité internationale pour réduire d’un tiers le taux de mortalité par suicide d’ici 2030. Enfin, la petite enfance, l’enfance et l’adolescence sont des âges à vulnérabilité aux problèmes de santé mentale. La mise en œuvre de programmes d’apprentissage des compétences psychosociales en milieu scolaire, et la lutte contre le harcèlement sont nécessaires.

Directrice de recherche émérite au CNRS, à l’Institut de Pharmacologie Moléculaire et Cellulaire de Sophia-Antipolis, vous êtes aussi référente scientifique à l’ANR sur la santé mentale. Quel soutien à la recherche apporte l’ANR sur cette thématique ?

C. H. : Pour répondre au défi que représentent la santé mentale et les maladies psychiques, et en cohérence avec les plans institutionnels tels que la priorité nationale Autisme au sein des troubles du neuro-développement  ou le programme et équipement prioritaire de recherche (PEPR) exploratoire ProPSY, l’ANR soutient des projets de recherche fondamentale ou appliquée, et de valorisation. Dans ce contexte, elle constitue un moteur qui favorise la coopération et le partenariat entre les organismes publics et privés et le développement de collaborations nationales et internationales constructives. Elle joue un rôle clef pour structurer une recherche compétitive de haut niveau, surmonter nombre de verrous technologiques et faciliter les processus d’innovation. Dans le département Biologie/Santé de l’ANR, le nombre de projets financés en santé mentale et les aides allouées n’ont cessé de progresser depuis 2014, tant dans les appels à projets génériques (AAPG) nationaux que lors d’appels internationaux. En effet, en 2022, 13,2 % des projets financés dans le département Biologie Santé à l’ANR concernaient la Santé Mentale alors qu’en 2014 ils ne représentaient que 4,4 % des projets financés. A travers ses nombreux appels d’offres diversifiés, l’ANR facilite la pluriprofessionnalité, entre la neurologie, l’imagerie médicale ou les sciences sociales qui sont liées à la psychiatrie, et stimule le développement de passerelles entre ces domaines.